Revolution will not be theorized #5: Het Elektronisch Patiëntendossierdossier (EPD) en de meesters van de zelfzorg


Proefschrift

In 2006 begon ik aan mijn promotieonderzoek aan de Universiteit Leiden. Ik las veel over het landelijke elektronisch patiëntendossier (EPD) waaraan rond die driftig gewerkt werd. Het ding moest levens redden, en dat leek me een goed idee. Als je bijvoorbeeld ergens in Groningen een ongeluk kreeg, en je huisarts was zo snel niet te bereiken, dan kon in je EPD worden nagegaan of de arts die je zou behandelen niet eerst bepaalde dingen over je moest weten, bijvoorbeeld over je medicatiegeschiedenis.

Het Panopticum van Bentham

Als ik daar zo eens iets over las, kwam ik vaak Michel Foucault (1926-1984) tegen. Als je Foucault zegt, zeg je Panopticum. Voor wie niet vaak Foucault zegt: het panopticum is een model van een gevangenis dat aan het eind van de 18e eeuw ontwikkeld werd door de Engelse filosoof Jeremy Bentham (1748-1832). Waarom ontwikkelen filosofen gevangenis? zou je je afvragen. Foucault zal ook zoiets hebben gedacht. Het Panopticum was een ronde gevangenis, met de cellen in de buitenste ring en een centrale wachttoren in het midden. Vanuit de toren kon je in alle cellen kijken, maar vanuit de cellen kon je niet de toren inkijken. Zo was er maar een bewaker nodig om iedereen constant in de gaten te houden. En nog mooier: omdat de gevangenen de bewaker niet konden zien, was het zelfs mogelijk dat die af en toe koffie ging drinken. De gevangenen hadden immers het idee dat ze op elk moment in de gaten gehouden konden worden. Volgens Bentham zou dat ze ertoe aanzetten zich te gaan gedragen. Met andere woorden, het Panopticum was een gebouw dat zelfdisciplinering beoogde.

Dat idee van totale zichtbaarheid, constante surveillance en zelfdisciplinering kon je volgens Foucault overal herkennen vanaf de late 18e eeuw. Fabriekshallen hadden een verhoogd plafond voor de opzichter, in het leger stonden alle soldaten in rijen opgesteld om zo overzicht te houden, etc. Foucault sprak dan ook wel van ‘panopticisme’ als een kenmerk van de moderne samenleving: vrijheid werd ingeperkt door surveillance.

Veel van de auteurs die ik tegenkwam spraken over het EPD als een soort ‘superpanopticon’. Namelijk: ook hier ging het om een technisch systeem waarmee je mensen in de gaten kon houden op een vrij kernachtig aspect van hun leven: hun gezondheid. Dit zou betekenen dat het elektronisch patiëntendossier er niet zo zeer was om patiënten te helpen, maar om ze te kunnen bekijken. Het dossier zou dan dus andere doelen dienen dan de doelen van de patiënt zelf.

Die andere doelen kwamen sterk naar voren toen een idee werd afgeschoten om een chipkaart met medische gegevens te introduceren die mensen zelf in de portemonnee konden dragen. Al in 1996 schreef de toenmalige Raad voor Volksgezondheid en Zorg (RVZ) (ondertussen opgegaan in de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving):

Bij gebruik van een door de pati­nt [sic] beheerde chipkaart kunnen de verschil­lende gegevens alleen met toestemming van de patiënt (in de vorm van de fysieke aanwezigheid van een chipkaart) aan elkaar worden gekoppeld. Voor de bescherming van de privacy van de patiënt is dit van groot belang, maar voor geanonimiseerd epidemiologisch on­derzoek vormt dit een grote belemmering en kan daarmee het algemeen belang schaden.

Het individu werd dus ondergeschikt gemaakt aan het algemeen belang, én, belangrijker: aan de belangen van onderzoekers.

Patient empowerment?

Ik kwam ook groepen tegen die vonden dat het EPD er wel voor de patiënt moest zijn, en patient empowerment moest bevorderen. Door de patiënt inzicht te geven in zijn medische dossier, kon hij op meer gelijke voet met behandelaars praten. Zo zou er sprake zijn van een meer gelijkwaardige machtsrelatie.

Dat klonk me veel sympathieker in de oren. Ik praatte met mensen die probeerden te zorgen dat ook data die mensen zelf produceerden in het EPD konden terechtkomen. Bijvoorbeeld dat mensen met diabetes hun thuis gemeten bloedwaarden in het dossier konden uploaden. Sterker nog, ze konden zelf instellen wie wat precies mocht zien. Ook de RVZ leek in 2005 overstag te zijn gegaan, door bijvoorbeeld te schrijven:

Feitelijk is de patiënt de enige constante bij alle wisselende contacten tussen patiënt en verschillende zorgverleners en zorgverzekeraars. Er zou daarom een patiëntgerichte landelijke EPD-infrastructuur beschikbaar moeten zijn.

Al snel kreeg ik het gevoel dat ook daar sprake was een adder onder het gras. Wel moest ik de informatica induiken om te achterhalen hoe dat zat. Kort gezegd: het EPD kan op verschillende manieren worden gebouwd. Ten eerste als systeem dat simpelweg berichtjes uitwisselt tussen de computers van twee zorgverleners, bijvoorbeeld een huisarts en een apotheker. Iets in de geest van ‘patiënt X komt medicijn Y ophalen’. Ten tweede als systeem dat de databases van de computers van alle zorgverleners in de keten op dezelfde manier inricht, inclusief het bloedprikapparaat van de diabetes patiënt die ik net noemde. Dat zou het mogelijk maken om alle patiëntgegevens van een persoon aan elkaar te koppelen.

Zo krijgt ‘patiëntgericht’ ineens een aanvullende betekenis. Nog steeds heeft de patiënt inzicht in zijn eigen gegevens, maar heel veel andere partijen krijgen dat ook. Aan het eind van zijn advies komt de Raad weer uit bij bijna exact hetzelfde verhaal als dat van tien jaar daarvoor. Het gaat uiteindelijk om:

de mogelijkheid om ook (ad hoc) gegevens op te vragen, bijvoorbeeld pro-actieve alerts of kennisondersteuning. Hierbij gaat het niet alleen om zaken die betrekking hebben op de individuele patiënt, maar ook om zaken in relatie tot de volksgezondheid, zoals nieuwe infectieziekten als SARS en gegevens over de performance van het zorgsysteem.

The empire strikes back, zeg maar.

Neoliberaal postpanopticisme?

Door de nadruk te leggen op de ‘empowerment’ van de patiënt, gaat het in deze opzet niet meer puur om de beperking van vrijheid door surveillance. Sterker nog: de patiënt wordt vrijer gemaakt, wordt aangemoedigd om de discussie aan te gaan met zorgverleners, om zelf data te gaan genereren, et cetera. Dat beeld past niet meer goed bij het panopticisme zoals dat Foucault dat beschreef.

Er wordt gesproken van ‘postpanopticisme’. Daarover valt van alles te zeggen, maar het gaat mij hier nu om de link met (verschillende scholen van) het neoliberalisme. Volgens Foucault heeft het neoliberalisme een ander idee van vrijheid dan het klassieke liberalisme (zie zijn collegebundel De geboorte van de biopolitiek). Waar klassiek liberalen ervan uitgaan dat individuen vrij zijn zo lang hun geen beperkingen wordt opgelegd, gaan neoliberalen ervan uit dat vrijheid niet zomaar ontstaat. Op ‘vrije’ markten ontstaan bijvoorbeeld vanzelf monopolies, wat de vrijheid van handelen beperkt. Volgens neoliberalen moet je dus constant zorgen dat markten, en handelen in bredere zin, vrij blijft. Dat doe je niet door in te grijpen in de markt, maar door randvoorwaarden te stellen aan de markt.

Gary Becker

Een tweede belangrijke move van het neoliberalisme is een poging om al het menselijk handelen op basis van economische modellen te verklaren. Vooral de Amerikaanse econoom Gary Becker (1930-2014) maakte zich daar schuldig aan: zelfs criminaliteit en het familieleven ontsnappen volgens hem niet aan de rationele wetten van de economie. Zo koloniseerde hij het werkveld dat traditioneel bij de sociologie hoorde. Families en individuen verworden zo tot economische actoren. Je gezin ‘manage’ je alsof het een bedrijfje is, bijvoorbeeld door te investeren in het ‘menselijk kapitaal’ van je kinderen met goed onderwijs. Als persoon wordt je voorgehouden dat je een soort ‘ondernemer van het zelf’ zou moeten zijn, zoals Foucault het omschrijft.

Autoriteiten hebben zich altijd ingelaten met de vorming van wat het betekent om mens te zijn. Foucault noemt dat ‘subjectvorming’. Vanaf de 18e eeuw tot grofweg de tweede wereldoorlog deden ze dat door simpelweg de vrijheid te beperken van onwelgevallige mensen, door opsluiting, surveillance, disciplinering en heropvoeding (panopticisme). Daarna deden ze het door mensen juist aan te sporen vrij te zijn, maar dan wel op een vrij specifieke manier: als agent van het neoliberalisme (postpanopticisme).

Voor de patiënt betekent dat vooral dat hij wordt aangespoord om als ‘empowered’ wezen weerwoord te gaan bieden aan lastige artsen die de overheid zelf maar slecht in het gareel krijgt, dat hij zijn gezondheid beter gaat ‘managen’ en ‘monitoren’, en verantwoordelijkheid neemt voor lijf en geest. Het EPD moet hem daarbij helpen. Patiënten worden daarmee een verlengstuk van overheidsbeleid, onderdeel van een ‘bestuurstechnologie’. Beseft de patiënt echter welke rol van hem gevraagd wordt?

Opstandige zelfzorg

Dan kan ik nu eindelijk naar het thema opstand toe, al moet het thema #revolutionwillnotbetheorized nog tot de volgende paragraaf wachten. In een eerdere blog in deze serie schreef ik dat er aan het begin van de jaren ’70 een omslag in het denken plaatsvond naar ‘kleinschalige opstand’, bijvoorbeeld in de eigen wijk. Foucault brengt de opstand eigenlijk nog dichter bij huis, door het te betrekken op het individu.

In de laatste jaren van zijn leven, aan het begin van de jaren ’80, was Foucault een beetje zat van al dat schrijven over macht die achter je rug om over je wordt uitgeoefend, over disciplinering en over de controlerende werking van architectuur. Hij maakte een vrij radicale omslag in zijn werk, die nog altijd aanleiding vormt voor veel discussie.

Foucault lijkt te willen zeggen: ‘ja, ok, al die pogingen om ons steeds bij te sturen, die zijn er nu eenmaal. Dat is al honderden jaren zo, en dat zal vast nog wel zo blijven. Laten we maar eens leren hoe we ermee om moeten gaan’. Dat ‘ermee om leren gaan’ doe je volgens hem door goed voor jezelf te zorgen. Hij grijpt terug naar oude Griekse en Romeinse teksten, om eens te kijken hoe dat in die tijd ging, nog voor er overheden waren zoals we ze nu kennen. Hij stuitte op een rijke cultuur waarin mensen werden aangespoord zichzelf te leren kennen, en actief te proberen te worden wie ze wilden zijn. Ze hamerden er bijvoorbeeld op dat je goed moest leren lezen en luisteren, om niet in de luren te worden gelegd. Foucault lijkt te willen zeggen: we moeten aanleren om niet in de luren te worden gelegd door neoliberale overheden. We moeten doorzien welke rol van ons gevraagd wordt als we patiënt zijn. We moeten doorzien waarom we een nieuwe technologie als het EPD in de maag gesplitst krijgen. We veranderen er misschien geen barst aan, maar in ieder geval snappen we wat ze met ons willen doen. Dan kunnen we ons gedrag daarop gaan aanpassen (en wie weet verandert er dan ooit nog eens iets). Ik realiseer me dat dit een vrije interpretatie van Foucault is, maar ik kan me voorstellen dat hij er zich in zou kunnen vinden.

Cressida Heyes

Een fantastisch voorbeeld op het terrein van de persoonlijke gezondheid, waarover mijn promotieonderzoek uiteindelijk ging, vond ik in een artikel van Cressida Heyes. Ze besloot om zich in te schrijven bij de Weight Watchers, om om die manier af te vallen, en een artikel te schrijven over haar ervaringen. Ze gebruikte Foucaults ideeën als leidraad. Haar artikel laat precies de spanning zien tussen externe ideeën over hoe je als vrouw moet zijn – slank, lichamelijk gezond, verantwoordelijk – en haar eigen ideeën hierover. Ze wil zich als feministe enerzijds niet committeren aan ideeën (en dus macht) die anderen op haar projecteren, maar anderzijds ziet ze ook de voordelen van gewichtsverlies (meer energie, etc.). Om terug te komen op het EPD en patient empowerment: de vraag zou hem er dan in zitten hoe je jezelf als patiënt wil verhouden tot een overheid (en een RVZ) die een bepaalde rol van je vraagt. Die worsteling is waarom het voor Foucault bij zelfzorg gaat. De opstand zit hem erin dat je bepaalt hoe je in dit soort vragen staat.

Als je dan goed voor jezelf hebt leren zorgen, dan kun je ervoor kiezen je tegen machtshebbers uit te spreken. De oude Grieken noemden dat parrésia: vrij spreken, zonder angst voor de consequenties daarvan. Maar voor mijn gevoel zit de ware opstand hem in de zelfzorg. Ook voor parrèsia is zelfzorg namelijk van belang: je moet eerst leren waar de grens ligt tussen ‘vrij spreken’ en het ‘domme recht tot spreken’, aldus Foucault. Geert Wilders kan er nog iets van leren.

Meesters van de zelfzorg

Wat heeft dit alles te maken met het thema van deze serie blogs: de theoretisering van de opstand? Om te beginnen moeten we erop wijzen dat het idee van patient empowerment een beetje als een opstandig idee gepresenteerd wordt. De bedoeling is immers dat patiënten meer weerstand kunnen gaan bieden aan hun zorgverleners. Ze worden geacht als kritische consument bij te dragen aan een ander zorgsysteem. Dat ‘top-down’ idee van opstandigheid concurreert natuurlijk met Foucaults idee van opstandige zelfzorg. Het is al met al een ingewikkelde afweging tussen twee ideeën van opstand die je als individu moet maken.

Daar komt nog bij dat de oude Grieken en Romeinen makkelijk praten hadden met dat hele zelfzorg idee. Je moet er ook maar net de tijd en inclinatie voor hebben. Foucault pakt dit op en zegt dat het principe weliswaar aan iedereen werd aangereikt, maar dat lang niet iedereen die oproep zou ‘horen’ (in zijn . Dat zou betekenen dat het opstandige zelfzorgpotentieel zich beperkt tot een kleine elite. Eenzelfde soort probleem kwamen we tegen bij Marcuses theorie van maatschappelijke opstand, al zag hij juist kansen in een minderheid van uitgestoteten (zie de derde blog in deze serie). De oude Grieken en Romeinen lijken dit ‘minderheidsprobleem’ te hebben onderkend. Zij zagen de oplossing in cultuur en onderwijs. Foucault spreekt dan ook van een ‘gouden tijdperk van de zorg voor het zelf’. Hij beschrijft allerlei praatgroepen en wijst erop dat Romeinen zelfs tegen betaling mensen inhuurden die konden helpen bij de zelfzorg. Foucault noemt dat soort mensen ‘meesters van de zelfzorg’. Tegenwoordig zouden we het over mentoren of coaches hebben.

Komen we daarmee niet heel dicht bij problemen waartegen we aanliepen in een eerdere blog, over het werk van Saul Alinsky? Zijn die ‘zelfzorgmeesters’ niet heel vergelijkbaar met wat Alinsky community organizers noemde? En komen we niet ineens weer dezelfde problemen tegen? Wat nu als die meesters zich weer ontpoppen als theoretici die de zelfzorg overnemen, en hem in theoretische vorm gieten? In feite kunnen we de mensen die patient empowerment propageren ook als een verstokte meesters kunnen zien. Foucault lijkt zich bewust van dat probleem, en spreekt ook over groepen die veel te sturend zijn. Hij wijst bijvoorbeeld op bepaalde Marxistische groepen, maar ook sektes zouden we als voorbeeld kunnen nemen.

Als derde, en laatste probleem zouden we nog kunnen aangeven dat een theorie van opstand die gebaseerd is op Foucaults ideeën over zelfzorg weinig oog heeft voor collectieve actie. Hoewel Foucault zelfzorg dus wel situeert in groepsprocessen, spreekt hij niet over acties die dit soort groepen gezamenlijk zouden kunnen nemen. Op dit problemen van de individualisering van de opstand komen we later in deze serie blogs nog terug.

Advertisements

December 20, 10 AM: PhD defense


Academy building

(voor Nederlands, zie hieronder)

The defence of my PhD dissertation (Subject of innovation, or: how to redevelop “the patient” with technology) has been scheduled for December 20, 10.00 AM. The defence will take place at the Academy building (picture to the left). As to provide a bit more information on the contents of the dissertation, I printed an abstract below (in both English and Dutch). Parts of the thesis were published in journals, or conference proceedings. These can be found in the publications section. Slides of a presentation that I held on the dissertation once can be found here.

Abstract

People are shaped in many ways: as subject of scientific inquiry, as part of a political category or in relations with others. Alternatively, they shape themselves. Michel Foucault examined such ways of ‘subjectivation’: the manner in which the human ‘subject’ is formed. He is most famous for his work on the role of surveillance in society. Contemporary critics argue that the surveillance he describes was only possible in the industrial era, in which people were often confined to closed spaces: schools, factories or hospitals. With the coming of the information era, however, the surveillance model is said to be defunct. People are much more distributed, to name just one distinction.

One way of assessing the value of Foucault’s work for present-day questions is to examine how ‘subjectivation’ relates to technology. His work on neoliberalism provides a starting-point. We do need to look further though, for example at Bruno Latour’s work. He claims that technologies are to people what ‘plug-ins’ are to the internet. The web is personalised by installing different plug-ins, add-ons or apps. Similarly, our subjectivity is shape by the technologies with which we engage. Question is how this turns out in practice.

Michel Foucault, 1926-1984

In order to take such a practical angle at these philosophical questions, this study examines the case of healthcare innovation. It articulates how patients are shaped in relation to technology. Technology is placed in a particular context when it is drawn into a discussion about innovation. The Dutch Electronic Health Record and the Personal Healthcare Budget are political designs that aim to foster innovation. Both policies started mid-1990s and were nearly abolished in 2011. What happened over the course of these one and a half decades?

Apart from these two policies, the study also covers other innovation-related developments in Dutch healthcare: the so-called Diagnosis Treatment Combinations, functional description techniques for health insurances, the Quality-Adjusted Life Years calculation and medical chat rooms.

It ends by examining the possibilities of democratising healthcare innovation, by investigating the example of ‘Living Labs’. These are local or regional platforms in which people are in some way involved in innovation processes. Just like for the different policies, the crucial question is: which role is attributed to the patient?

Nederlandse versie

De verdediging van mijn proefschrift (Subject of innovation, or: how to redevelop “the patient” with technology) staat op de agenda voor 20 december 20 om 10.00 ‘s ochtends. Het zal plaatsvinden in het Academie gebouw (zie het plaatje links boven). Om een beetje meer informatie te geven over de inhoud van het proefschrift heb ik hieronder een hele korte samenvatting gemaakt, met mogelijkheid om door te klikken naar Wikipedia. Delen van het proefschrift zijn gepubliceerd in wetenschappelijke tijdschriften of proceedings van conferenties. Deze zijn te vinden in de publications sectie. De slides van een presentatie die ik ooit over het proefschrift heb gehouden zijn hier te vinden.

Samenvatting

Mensen worden op verschillende manieren gevormd: als onderwerp van wetenschappelijk onderzoek, als deel van een politieke categorie of in relaties met anderen. Het alternatief is dat ze zichzelf vormgeven. Michel Foucault onderzocht dit soort vormen van ‘subjectivering’: de manieren waarop het menselijk ‘subject’ wordt gevormd. Hij is het bekendst voor zijn werk over de rol van toezicht in de samenleving. Hedendaagse critici stellen dat het toezicht dat hij beschrijft alleen mogelijk was in het industriële tijdperk, toen mensen nog vaak werden samengebracht in afgesloten ruimtes: scholen, fabrieken of ziekenhuizen. Met de komst van de informatiemaatschappij zou het toezichtmodel geen stand meer houden. Mensen zijn nu meer verspreid, om maar iets te noemen.

Bruno Latour, 1947-present

Een manier om de waarde van Foucault’s werk voor hedendaagse vraagstukken te bepalen is door te onderzoeken hoe ‘subjectivering’ verband houdt met technologie. Zijn werk over het neoliberalisme vormt hiervoor een aanknopingspunt. Toch moeten we verder kijken, bijvoorbeeld naar het werk van Bruno Latour. Deze claimt dat technologieën voor mensen zijn wat ‘plug-ins’ voor het internet zijn. Het web wordt gepersonaliseerd door verschillende plug-ins, add-ons of apps te installeren. Op vergelijkbare wijze wordt onze subjectiviteit gevormd door de technologieën waarmee we omgaan. Het is de vraag hoe dit in de praktijk uitpakt.

Om op een dergelijke praktische manier naar dit soort filosofische vragen te kijken wordt in dit onderzoek zorginnovatie als voorbeeld genomen. Zo wordt zichtbaar hoe patiënten worden gevormd in relatie tot technologie. Technologie wordt in een specifieke context geplaatst als het in een discussie over innovatie wordt genoemd. Het Nederlandse Elektronische Patiëntendossier en het Persoonsgebonden Budget zijn politieke ontwerpen die worden geacht innovatie te bevorderen. Beide beleidsontwikkelingen begonnen rond de helft van de jaren ’90 en werden nagenoeg stopgezet in 2011. Wat gebeurde er in de loop van dit anderhalf decennium?

Behalve naar deze twee beleidsterreinen gaat het onderzoek nog in op andere innovatiegerelateerde ontwikkelingen in de Nederlandse zorg: de Diagnose Behandel Combinaties, de functiegerichte omschrijving van zorgverzekeringen, de zogenaamde Quality-Adjusted Life Years berekening en de medische chat rooms.

Het onderzoek eindigt met het bestuderen van de mogelijkheden om zorginnovatie te ‘democratiseren’, door te kijken naar het voorbeeld van ‘Living Labs’. Dit zijn lokale of regionale platforms waarin mensen op de één of andere manier worden betrokken bij innovatieprocessen. Net als voor de genoemde beleidsterreinen geldt ook hier dat de cruciale vraag is: welke rol wordt aan de patiënt toegekend?

New publication: Constituting the “good patient”


Our paper (with Frans Birrer), Constituting the “good patient“, was published in the proceedings of the 2010 conference of the International Society for the Study of Argumentation (ISSA). Also here, the question is how innovation is related to the subjectivity of the patient, as Michel Foucault would put. The Dutch Personal Healthcare Budget – receiving “cash-for-care” instead of a treatment “in kind” – is presented as a scheme that ought to enhance innovation. By getting patients to control the budget, they are expected to become rational consumers who only spend their money on innovative care providers. This way of reasoning is often criticised. However, the discussion is built up around a large number of arguments, which make up a cluster that is hard to penetrate. Effectively, criticism is often evaded in these types of debates, as we show in the paper. The question is how this relates to political accountability. With respect to the patient, we may wonder if (s)he wil really turn out to be a “good patient”:

‘Is (s)he indeed a cash-supported, rational sovereign, who constantly shuffles elations with care givers and is putting pressure to break rigid healthcare institutions? On the basis of the problems that participants in the policy discussion raised, another image of the patient-subject appears. It could also be an overburdened individual, constantly involved in unequal power relations, suspect in the eyes of government and society, and, therefore, increasingly constrained. This points at an entirely different type of subject, a “problematised subject”, so to say’.

Lecture on the “Subject of innovation”


On November 30, I hold a lecture  at the Insitute of Health Policy & Management at Rotterdam University. This is the first time I provide a somewhat comprehensive overview of my PhD research. Below is a short abstract of the lecture topic.

Innovation in healthcare does not leave the patient untouched. The healthcare reforms of the past decades have partly aimed at giving shape to a new type of patient. For the Netherlands, this is probably best summarised by the Public Health Council’s term “good patientship”. Technology and innovation play an important role in this development. First, it is important to consider which measurements are devised to assess the impact of innovation. It is expected to make both patients and care providers more productive. Second, there are a number of policies to stimulate innovation. I restrict myself to attempts – so-far unsuccessful – to roll out an infrastructure for a national Electronic Health Record. The way in which this infrastructure is devised is not neutral in terms of the relations it would mediate between patients, care providers and other players in the healthcare sector. Third, there are the concrete technologies or applications that such policies are expected to generate, with which patients will interact. These three ways of shaping the patient roughly correspond to what the French philosopher Michel Foucault has referred to as three modes in which people are made subjects: “modes of inquiry”, “dividing practices” and “self-constitution. I use this Foucauldian frame to examine these different aspects of innovation in healthcare. Ultimately, there is not one “subject of innovation”, but many.